Опитувальник по болю
Дата:
Ім'я:
Як би Ви оцінили інтенсивність болю, який Ви відчуваєте зараз?
Як би Ви оцінили інтенсивність найбільш сильного нападу болю за останні 4 тижні?
В середньому, наскільки сильним був біль протягом останніх 4 тижнів?
Відзначте малюнок, який точно відображає характер протікання Вашого болю:
Будь ласка, закресліть на малюнку одну область найбільш сильного болю.
так
ні
Чи відчуваєте Ви відчуття печіння (наприклад, як при опіку кропивою) в області, яку Ви відзначили на малюнку?
Чи відчуваєте Ви поколювання або пощипування в області болю (відчуття "повзання мурах" або слабкого електричного струму)?
Чи виникають у Вас при легкому торканні (одягу, ковдри) хворобливі відчуття в зазначеній області?
Чи виникають у Вас різкі напади болю в зазначеній області, схожі на удар струмом?
Чи викликає у Вас біль в зазначеній області холод або тепло (наприклад, вода в душі)?
Чи відчуваєте Ви оніміння в зазначеній області?
Чи викликає біль легке натискання на зазначену область, наприклад, натискання пальцем?
Наявність нейропатичного компоненту болю малоймовірна (< 15%)
Результат невизначений, проте можлива наявність нейропатичного компоненту болю
Швидше за все, це нейропатичний компонент болю (> 90%)
Для отримання результату опитування, необхідно відповісти на всі запитання.
Натисніть на номер, підсвічений червоним кольором, і дайте відповідь на запитання.
Дані не зберігаються в додатку.
Якщо Ви хочете зберегти реєстрацію пацієнта, Ви повинні згенерувати і зберегти PDF файл.